Entumecimiento, hormigueos y déficit sensorial

Posted by Dr. José Miguel Arce Romo on enero 31, 2008 in Medicina Interna |

La sensación somática normal es un fenómeno continuo de control que requiere actividad considerable y sostenida del sistema nervioso. En circunstancias normales, poca actividad de este tipo alcanza el nivel de conciencia. Por lo contrario, los trastornos de la sensibilidad, en especial el dolor, resultan alarmantes y acaparan la atención de quien los padece. El médico debe ser capaz de identificar las sensaciones anormales con base en la forma en que son descritas, conocer el tipo y su lugar probable de origen y reconocer sus implicaciones. Fenómenos positivos y negativos Todos los fenómenos sensoriales anormales pueden dividirse en dos grupos: positivos y negativos. El prototipo de fenómeno positivo es el hormigueo, y el principal fenómeno negativo es el entumecimiento. Además del hormigueo, son fenómenos sensoriales positivos otras alteraciones de la sensibilidad que a menudo se describen como pinchazos, sensaciones de constricción, de fulguración (dolores lancinantes), molestia sorda, y sensaciones de cuchillada, torcedura, retorcimiento, estiramiento, tensamiento, quemazón, dolor punzante, calambre ("toque") eléctrico y de "estar en carne viva". A menudo, estos términos descriptivos son los utilizados por los propios pacientes. Tales sensaciones suelen percibirse como dolorosas, aunque no siempre. Los fenómenos positivos se deben a ráfagas de impulsos generados en un sitio o sitios en los que existe una disminución del umbral o una mayor excitabilidad a lo largo de una vía sensorial, ya sea periférica o central. La naturaleza y la intensidad de la sensación anormal experimentada dependen del número, la frecuencia, el momento y la distribución de los impulsos ectópicos, así como del tipo y la función del tejido nervioso en el que se originan. Debido a que los fenómenos positivos representan un exceso de actividad en las vías sensoriales, no se acompañan necesariamente de un déficit sensorial en la exploración. Los fenómenos negativos son el resultado de pérdida de función sensorial y se caracterizan por disminución o ausencia de sensibilidad que a menudo se experimenta en forma de entumecimiento o insensibilidad. Los fenómenos negativos, a diferencia de los positivos, se acompañan de datos anormales en la exploración sensorial. En los trastornos que afectan a la sensibilidad periférica, se estima que por lo menos 50% de los axones aferentes que inervan un determinado sitio deben perderse o haber dejado de funcionar para que pueda demostrarse un déficit sensorial. Este umbral varía según la rapidez de pérdida de la función de las fibras sensoriales. Cuando la pérdida es lenta y a largo plazo, la falta de sensibilidad cutánea puede pasar inadvertida para el paciente y ser difícil de demostrar en la exploración, aun cuando sólo funcionen unas pocas fibras sensoriales. Las anomalías sensoriales de rápida evolución suelen desencadenar fenómenos tanto positivos como negativos, y los pacientes las identifican fácilmente. Los grados subclínicos de disfunción sensorial no demostrable en la exploración sensorial clínica pueden ponerse de manifiesto mediante estudios de conducción nerviosa sensorial o de potenciales cerebrales somatosensoriales provocados. Los síntomas sensoriales pueden ser positivos o negativos, pero los signos sensoriales obtenidos durante la exploración siempre reflejan un fenómeno negativo. Terminología Los términos utilizados para designar las alteraciones sensoriales son descriptivos y se ha llegado a ellos básicamente por convención o consenso. Los términos parestesia y disestesia son términos generales utilizados para designar síntomas sensoriales (fenómenos positivos) y suelen emplearse en plural. Las parestesias suelen usarse para hacer referencia a sensaciones de hormigueo, pero pueden referirse a una amplia gama de otras sensaciones anormales, con excepción del dolor. En ocasiones el término "parestesias" denota que se percibe la sensación anormal sin un estímulo aparente. Disestesia es un término más general utilizado para describir todos los tipos de sensaciones anormales, incluidas las dolorosas, sea o no evidente la existencia de un estímulo. Las disestesias y las parestesias son sensaciones que el paciente describe, pero el siguiente conjunto de términos se refiere a anomalías que se detectan durante la exploración: hipoestesia (disminución de la sensibilidad cutánea a un tipo de prueba específico, como la presión, el tacto ligero o los estímulos calientes o fríos); anestesia (ausencia completa de sensibilidad cutánea a los mismos estímulos y al pinchazo) e hipoalgesia (disminución de la percepción del dolor, es decir, de la nocicepción, como la sensación de pinchazo suscitada por un alfiler). Hiperestesia significa dolor por reacción al tacto. De forma similar, la alodinia describe la situación en la que un estímulo que normalmente es indoloro, una vez percibido, se experimenta como doloroso, incluso como insoportable. Un ejemplo es la percepción de una sensación dolorosa al aplicar un diapasón vibrante. La hiperalgesia denota un dolor intenso por reacción a un estímulo levemente dañino, y el término hiperpatía se utiliza en un sentido amplio para englobar todos los fenómenos descritos por la hiperestesia, la alodinia y la hiperalgesia. En la hiperpatía, el umbral para un estímulo doloroso está aumentado y la percepción está diferida, pero una vez que se siente resulta excesivamente dolorosa. Los trastornos de la sensibilidad profunda, que se originan en los husos musculares, los tendones y las articulaciones, afectan a la sensibilidad propioceptiva (sentido de la posición). Entre sus manifestaciones figuran la inestabilidad, en particular con los ojos cerrados o en la oscuridad, la torpeza de la precisión de los movimientos y la inestabilidad de la marcha, que en conjunto reciben el nombre de ataxia sensorial. Otros datos habituales pero no constantes de la exploración son la disminución o ausencia del sentido de la posición y de la sensibilidad vibratoria y la ausencia de reflejos osteotendinosos en las extremidades afectadas. El signo de Romberg es positivo, lo que indica que el paciente oscila o se cae cuando se le pide que permanezca de pie con los pies juntos y los ojos cerrados. En los estados graves de desaferenciación que afectan a la sensibilidad profunda, el paciente no puede caminar ni permanecer en pie sin ayuda, ni siquiera permanecer sentado sin apoyo. Se producen movimientos involuntarios continuos, a veces vermiformes, denominados seudoatetosis, de las manos y de los brazos, en especial con los ojos cerrados. Estos pacientes están gravemente incapacitados. Anatomía de la sensibilidad La inervación cutánea aferente depende de una amplia variedad de receptores, tanto terminaciones libres (nociceptores y termorreceptores) como terminaciones encapsuladas (mecanorreceptores). Cada uno de ellos posee un espectro de sensibilidades frente a estímulos específicos, tamaño y grado de delimitación de los campos receptivos y características de adaptación propias. Gran parte del conocimiento de estos receptores procede de la creación de técnicas de estudio de fibras nerviosas intraneurales intactas en personas despiertas no anestesiadas. No sólo es posible registrar fibras nerviosas aisladas, grandes o pequeñas, sino también estimular de forma independiente fibras únicas. Es posible percibir y localizar un único impulso, ya sea procedente de un estímulo natural o provocado por microestimulación eléctrica, en una fibra mielínica aferente de gran tamaño. Las fibras aferentes de los troncos nerviosos periféricos discurren por las raíces dorsales y penetran en el asta posterior de la médula espinal (figura). Desde allí, las fibras de menor calibre siguen una vía diferente hasta la corteza parietal que las fibras más gruesas. Las proyecciones polisinápticas de las fibras de menor calibre (amielínicas y mielínicas pequeñas), que transmiten principalmente la sensibilidad nociceptiva, térmica y táctil, cruzan la línea media y ascienden en los cordones anterior y lateral contralaterales de la médula espinal, a través del tallo del encéfalo, el núcleo ventral posterolateral (ventral posterolateral, VPL) del tálamo, para proyectarse finalmente en la circunvolución poscentral de la corteza parietal. Ésta es la vía espinotalámica o sistema anterolateral. Las fibras de grueso calibre, que conducen la sensibilidad táctil, la sensación de posición y la cinestesia, se proyectan rostralmente en el cordón posterior homolateral de la médula espinal y establecen su primera sinapsis en los núcleos grácil o cuneiforme de la porción inferior del bulbo. La neurona de segundo orden se decusa y asciende por el lemnisco interno, ubicado medialmente en el bulbo raquídeo y en el techo de la protuberancia y el mesencéfalo, estableciendo sinapsis en el VPL. La neurona de tercer orden se proyecta a la corteza parietal; este sistema en su conjunto se denomina vía del cordón posterior-lemnisco interno (o, simplemente, lemniscal). Téngase en cuenta que a pesar de que la vía lemniscal como la anterolateral se proyectan desde la médula espinal hasta el tálamo, es la vía anterolateral (cruzada) la que se denomina, por consenso, haz espinotalámico. Esquema de las vías lemniscales y espinotalámicas. Se advierte que las fibras gruesas, por las que cursan los impulsos de propiocepción y tacto discriminativo, ascienden en el mismo lado, en la forma de la vía lemniscal en la columna posterior de la médula, y que las fibras finas por las que cursan los impulsos de dolor, sensación térmica y tacto burdo, ascienden en sentido contralateral en la vía espinotalámica en las columnas anterior y lateral de la médula (cuadrito). SS CTX, corteza somatosensorial; Thal, tálamo (thalamus); VPL, núcleo posterolateral ventral. Aunque se conocen relativamente bien los tipos y las funciones de las fibras que constituyen los sistemas espinotalámico y lemniscal, se ha observado que otras muchas fibras, en particular las encargadas de la sensibilidad táctil, de presión y de posición, ascienden con un patrón de distribución difusa, tanto de forma homolateral como contralateral, en los cuadrantes anterolaterales de la médula espinal. Estas características anatómicas explican el hecho de que una persona con una lesión completa conocida de los cordones posteriores de la médula pueda presentar un déficit sensorial ligero en la exploración clínica. Exploración de la sensibilidad La base de la exploración del sistema sensorial son las pruebas de sensibilidad primaria, que comprenden la sensibilidad al dolor, el tacto, la vibración, la posición articular y la temperatura, tanto el calor como el frío (cuadro). Pueden encontrarse descripciones detalladas sobre cómo realizar las diversas pruebas de sensibilidad en libros de texto tradicionales. Parece pertinente revisar algunos principios generales. El explorador debe basarse en las respuestas o reacciones del sujeto, particularmente cuando estudia la sensibilidad cutánea (al alfilerazo, al tacto, al calor o al frío). Ese elemento subjetivo complica la interpretación del examen sensorial. Además, el estudio no puede ser sino parcial en algunos pacientes. Por ejemplo, en el sujeto estuporoso, el examen sensorial se limita a observar la rapidez de alejamiento de la parte del cuerpo en que se aplica un pellizco u otro estímulo nocivo. Un aspecto esencial es comparar la respuesta que se produce en un lado del cuerpo, con la del lado opuesto. En el paciente alerta pero que no colabora quizá no sea posible examinar la sensibilidad cutánea. Sin embargo, se obtendrá una idea de la función propioceptiva si se valora la mejor ejecución de movimientos que necesitan equilibrio y precisión. A menudo el cuadro inicial incluye síntomas sensoriales que no concuerdan con una localización anatómica precisa y que no concurren con anormalidades ni incongruencias manifiestas en el examen. En estos casos el explorador debe establecer si los síntomas sensoriales son una petición disfrazada de auxilio, por problemas psicológicos o situacionales. Habrá que ser muy prudente cuando se intente esclarecer esta posibilidad. Por último, el examen sensorial de un sujeto que no tiene signos ni síntomas neurológicos puede ser breve y consistirá en la estimulación con alfiler, tacto y vibración en manos y pies, además de evaluación de la postura y la marcha, que incluya la maniobra de Romberg. La evaluación de la postura y la marcha también permite conocer la integridad de los sistemas motor y cerebeloso. Sensibilidad primaria La sensibilidad al dolor suele explorarse con un alfiler, pidiendo al paciente que se concentre en el carácter del pinchazo o sensación desagradable del estímulo, y no sólo en la percepción de presión o roce. Se debe realizar un mapa de las zonas de hipoalgesia dirigiéndose desde las zonas más hipoalgésicas a las menos afectadas (figs. 2 y 3). Vista anterior de los dermatomas (izquierda) y zonas cutáneas (derecha) en que se distribuyen los nervios periféricos individuales. Vista posterior de los dermatomas (izquierda) y zonas cutáneas (derecha) en que se distribuyen los nervios periféricos individuales. La mejor forma de explorar la sensibilidad térmica, tanto al calor como al frío, es probablemente tocando la piel durante un par de segundos con un envase de cristal lleno de agua a la temperatura deseada, utilizando un termómetro para verificar la temperatura. Se trata de un sistema poco práctico en la mayoría de los contextos clínicos. Otra forma de estudiar la sensibilidad al frío consiste en poner en contacto con la piel del paciente un objeto de metal, como un diapasón a temperatura ambiente. Para estudiar las temperaturas calientes, el diapasón u otro objeto de metal puede sumergirse en agua caliente que tenga la temperatura deseada y a continuación aplicarse a la piel del paciente. Se debe explorar tanto el frío como el calor, ya que los receptores para cada uno de estos estímulos son diferentes. La sensación de tacto suele explorarse con un pequeño trozo de algodón o un cepillo de cerdas muy finas. En general, es preferible no tocar la piel pilosa, ya que cada folículo está rodeado de múltiples terminaciones sensoriales. La exploración de la posición articular permite conocer la sensibilidad propioceptiva, una de las funciones más importantes del sistema sensorial. Se pide al paciente que cierre los ojos y se explora la posición articular en el dedo gordo del pie y en los dedos de las manos. Cuando se cometen errores en la identificación de la dirección del movimiento pasivo del dedo gordo del pie o de un dedo de la mano, se deben explorar articulaciones más proximales. Se puede estudiar la sensibilidad postural de las articulaciones proximales, principalmente las del hombro, pidiendo al paciente que junte los dos dedos índices mientras mantiene los brazos extendidos y los ojos cerrados. Las personas normales deben ser capaces de realizar esta maniobra de forma bastante precisa con errores de un centímetro o menos. La sensibilidad vibratoria se explora con un diapasón, preferiblemente uno grande con una frecuencia de vibración de 128 Hz. La sensibilidad vibratoria suele explorarse en los relieves (apófisis) óseos, comenzando distalmente en los maleolos de los tobillos y en los nudillos. Si se detectan anomalías, a continuación se pueden explorar lugares más proximales. Es posible comparar los umbrales de vibración en la misma zona del paciente y el explorador con fines de control de la exploración. Pruebas de evaluación sensorial cuantitativa Durante los dos últimos decenios se han creado eficaces dispositivos de exploración sensorial. Las pruebas de evaluación sensorial cuantitativa son de especial utilidad para la evaluación seriada de la sensibilidad cutánea en ensayos clínicos. Las pruebas de umbral para la sensibilidad táctil, vibratoria y térmica constituyen la aplicación de uso más extendido. Sensación cortical Entre los métodos más utilizados para valorar la función cortical están la discriminación de dos puntos, la localización táctil y la estimulación simultánea bilateral, así como estudios para detectar grafestesia y estereognosia. Las alteraciones en estas pruebas sensoriales, en presencia de una sensibilidad primaria normal en un paciente despierto que colabora, indican una lesión de la corteza parietal o de las proyecciones talamocorticales al lóbulo parietal. Cuando la sensibilidad primaria está alterada, estas funciones discriminatorias corticales en general también son anormales. Siempre se deben realizar comparaciones entre dos localizaciones análogas en ambos lados del cuerpo, puesto que el déficit en el caso de una lesión parietal específica probablemente sea hemilateral. Esto es válido en toda la exploración de la sensibilidad cortical. La discriminación entre dos puntos se explora mediante unos calibradores especiales cuyos puntos admiten una separación de 2 mm a varios centímetros, y que se pueden aplicar de forma simultánea en el lugar que se intenta explorar. Un lugar frecuente de exploración es la yema de los dedos; un individuo normal puede distinguir en esa localización una separación de unos 3 milímetros. La localización del tacto se explora habitualmente mediante la presión ligera con la punta del dedo del explorador, pidiendo al paciente, que permanece con los ojos cerrados, que identifique el lugar del contacto con la yema de su dedo. La estimulación simultánea bilateral de lugares análogos (p. ej., el dorso de ambas manos) puede realizarse con el fin de establecer si la percepción del contacto se extingue de forma sistemática en un lado o en el otro. Este fenómeno se denomina extinción. La grafestesia describe la capacidad de reconocer con los ojos cerrados letras o números trazados con la punta del dedo del explorador en diversas partes del cuerpo. Se suele comparar la palma de una mano con la del lado contrario. También en este caso la comparación entre ambos lados tiene importancia crucial. La incapacidad de reconocer los números o letras trazados se denomina agrafestesia. La estereognosia es la capacidad de identificar objetos comunes mediante la palpación, reconociendo su forma, contextura y tamaño. Los objetos comunes habituales son los mejores para explorarla, como una canica, un clip de papel o unas monedas. Los pacientes con estereognosia normal deben ser capaces de distinguir las monedas de distintos tamaños sin mirarlas. Se permitirá a los pacientes que sólo toquen el objeto con una mano cada vez. Si no pueden identificarlo con una mano, se debe colocar el objeto en la otra para comparar. Cuando una persona no puede identificar objetos comunes y monedas con una mano, pero puede hacerlo con la otra, se dice que tiene astereognosia de la mano con la que no reconoce los objetos. Localización de las alteraciones sensoriales Los síntomas y signos sensoriales pueden deberse a lesiones en casi cualquier nivel del sistema nervioso central, incluidos la corteza parietal, la sustancia blanca profunda, el tálamo, el tronco encefálico, la médula espinal, la raíz espinal, el nervio periférico y los receptores sensoriales. La forma más importante de localizar su origen consiste en observar la distribución y la naturaleza de los signos y síntomas sensoriales. La extensión (área), la configuración, la simetría, la calidad y la intensidad son elementos esenciales que deben identificarse durante la exploración. Las disestesias sin datos sensoriales en la exploración pueden resultar difíciles de interpretar. Como ejemplo señalemos el hecho de que una disestesia con hormigueo de distribución en zonas periféricas (manos y pies) puede ser de origen sistémico, por ejemplo, secundarias a hiperventilación, o pueden haber sido inducidas por un fármaco, como el diurético acetazolamida. Las disestesias distales también pueden ser una de las primeras manifestaciones de una polineuropatía en evolución o pueden anunciar una mielopatía, como un déficit de vitamina B12. En ocasiones, las disestesias distales no tienen una base definible. En cambio, las disestesias que corresponden a un territorio nervioso periférico particular indican la existencia de una lesión en ese tronco nervioso. Por ejemplo, las disestesias limitadas al dedo meñique y la mitad del anular de una mano indican de forma fiable la existencia de un trastorno del nervio cubital, por lo común en el codo. Nervio y raíz nerviosa En las lesiones focales de un tronco nervioso, de intensidad suficiente para causar un déficit, las anomalías sensoriales asociadas se localizan fácilmente y en general tienen límites bien definidos (figs. 2 y 3). Las lesiones radiculares se acompañan a menudo de dolor profundo a lo largo del trayecto del tronco nervioso relacionado. Cuando existe compresión de la raíz quinta lumbar (L5) o primera sacra (S1), como puede suceder en caso de rotura de un disco intervertebral, la ciática es una manifestación frecuente. Cuando una lesión afecta a una sola raíz, el déficit sensorial en la distribución de esa raíz suele ser mínimo o no puede demostrarse en absoluto. Esto se debe a que los territorios radiculares adyacentes presentan una extensa superposición. Las polineuropatías suelen presentar un déficit de distribución gradual, distal y simétrico. Las disestesias comienzan en los dedos de los pies y ascienden simétricamente, y después surge entumecimiento. Cuando las disestesias alcanzan las rodillas, suelen haber aparecido también en las puntas de los dedos de las manos. El trastorno parece depender de la longitud del nervio y el déficit a menudo se describe como "en calcetín o media". Aunque la mayoría de las polineuropatías son pansensoriales y afectan a todas las modalidades de la sensibilidad, puede producirse disfunción sensorial selectiva en función del grosor de la fibra nerviosa. En las polineuropatías que afectan de forma selectiva a fibras nerviosas finas, la característica esencial es la presencia de disestesias urentes y dolorosas, con disminución de la sensibilidad al pinchazo y térmica, pero con conservación de la propiocepción, la función motora e incluso los reflejos osteotendinosos. Existe un grado variable de afección de la sensibilidad táctil, pero cuando se conserva, el patrón sensorial recibe el nombre de disociación sensorial. Los patrones de disociación sensorial pueden observarse en las lesiones de la médula espinal (véase más adelante en el presente capítulo) y en las neuropatías de fibras de pequeño calibre. A diferencia de las polineuropatías de fibras de pequeño calibre, las polineuropatías de fibras de gran calibre se caracterizan por déficit del sentido de la posición, inestabilidad, ausencia de reflejos osteotendinosos y disfunción motora variable, con conservación de la mayor parte de la sensibilidad cutánea. Las disestesias, si es que existen, tienden a ser sensaciones de hormigueo o de constricción en banda. Médula espinal Si se secciona por completo la médula espinal, se pierde toda la sensibilidad por debajo del nivel de corte. También se pierden las funciones vesical e intestinal, al igual que la función motora. La hemisección de la médula espinal produce el síndrome de Brown-Séquard, que se caracteriza por ausencia de sensibilidad dolorosa y térmica en el lado opuesto por debajo del nivel de lesión, y pérdida de la sensibilidad propioceptiva y de la potencia motora en el mismo lado por debajo de la lesión. Los perfiles de disociación sensorial (véase antes en el presente capítulo) también son un signo de afección del haz espinotalámico en la médula espinal, ante todo si el déficit es unilateral y su nivel más alto está en la mitad superior del cuerpo. La afección espinotalámica bilateral se produce en las lesiones que afectan a la porción central de la médula espinal, como sucede en la expansión del conducto central (epéndimo) en la siringomielia. La disociación sensorial es característica de este trastorno. Tallo encefálico Los patrones de alteración sensorial en arlequín, en los que se afectan un lado de la cara y el lado opuesto del cuerpo, corresponden a una lesión de la porción lateral del bulbo raquídeo. En esta localización, una pequeña lesión puede dañar tanto el haz trigeminal descendente homolateral como las fibras espinotalámicas ascendentes que inervan el brazo, la pierna y el hemitronco opuestos. En el techo de la protuberancia y el mesencéfalo, donde se fusionan los haces lemniscal y espinotalámico, una lesión causa una pérdida pansensorial en el lado opuesto del cuerpo. Tálamo Los trastornos hemisensoriales con entumecimiento y hormigueo de la cabeza a los pies suelen ser de origen talámico, pero también pueden proceder de la parte anterior del lóbulo parietal. Si el comienzo es repentino, es probable que la lesión se deba a un pequeño déficit circulatorio (infarto lagunar), particularmente si se localiza en el tálamo. En algunas ocasiones, cuando las lesiones afectan al VPL o a la sustancia blanca adyacente, puede producirse un síndrome de dolor talámico, también denominado síndrome de Déjerine-Roussy. Este estado de hemidolor persistente e implacable suele describirse de forma espectacular con frases del tipo de "como si me arrancaran la carne de los miembros" o "como si ese lado estuviera bañado en ácido". Corteza En las lesiones del lóbulo parietal, tanto de la corteza como de la sustancia blanca subyacente, los síntomas más notables son la agnosia de la mitad contralateral del cuerpo, la falta de atención de la misma localización y la tendencia a no utilizar la mano y el brazo afectados. En los métodos de evaluación de la corteza sensorial (discriminación de dos puntos, grafestesia y otros), a menudo se detectan anormalidades, pero la sensibilidad primaria suele estar intacta. El cuadro inicial de un infarto parietal anterior puede ser un síndrome seudotalámico con pérdida hemilateral cruzada de la sensibilidad primaria desde la cabeza hasta los dedos del pie. También pueden aparecer disestesias o zonas de insensibilidad, y en raras ocasiones un estado doloroso. Convulsiones sensoriales focales En general, este tipo de convulsiones son consecuencia de lesiones en el área de la circunvolución poscentral o la precentral. Los síntomas principales de este tipo de convulsiones focales son el hormigueo o la insensibilidad (o ambos), pero pueden aparecer sensaciones más complejas; por ejemplo, de apremio o prisa, de calor o de un movimiento que no es detectable. Entre los sitios posibles de origen de síntomas unilaterales están el brazo o la mano, la cara, la pierna o el pie; en otros casos los síntomas se propagan, como ocurre en la marcha jacksoniana. La duración de las convulsiones es variable; pueden ser transitorias y durar solamente segundos, o persistir durante una hora o más. Pueden aparecer signos motores focales, a semejanza de espasmos clónicos, y las convulsiones a menudo se generalizan, con lo que el paciente pierde el conocimiento y muestra convulsiones tonicoclónicas. En ocasiones los síntomas se manifiestan en forma bilateral simétrica —por ejemplo, en ambas manos— a causa de ataque de la segunda zona sensorial (unilateral), ubicada en el área rolándica, a nivel de la cisura de Silvio o exactamente por arriba de ella.

Vista posterior de los dermatomas (izquierda) y zonas cutáneas (derecha) en que se distribuyen los nervios periféricos individuales. La mejor forma de explorar la sensibilidad térmica, tanto al calor como al frío, es probablemente tocando la piel durante un par de segundos con un envase de cristal lleno de agua a la temperatura deseada, utilizando un termómetro para verificar la temperatura. Se trata de un sistema poco práctico en la mayoría de los contextos clínicos. Otra forma de estudiar la sensibilidad al frío consiste en poner en contacto con la piel del paciente un objeto de metal, como un diapasón a temperatura ambiente. Para estudiar las temperaturas calientes, el diapasón u otro objeto de metal puede sumergirse en agua caliente que tenga la temperatura deseada y a continuación aplicarse a la piel del paciente. Se debe explorar tanto el frío como el calor, ya que los receptores para cada uno de estos estímulos son diferentes. La sensación de tacto suele explorarse con un pequeño trozo de algodón o un cepillo de cerdas muy finas. En general, es preferible no tocar la piel pilosa, ya que cada folículo está rodeado de múltiples terminaciones sensoriales. La exploración de la posición articular permite conocer la sensibilidad propioceptiva, una de las funciones más importantes del sistema sensorial. Se pide al paciente que cierre los ojos y se explora la posición articular en el dedo gordo del pie y en los dedos de las manos. Cuando se cometen errores en la identificación de la dirección del movimiento pasivo del dedo gordo del pie o de un dedo de la mano, se deben explorar articulaciones más proximales. Se puede estudiar la sensibilidad postural de las articulaciones proximales, principalmente las del hombro, pidiendo al paciente que junte los dos dedos índices mientras mantiene los brazos extendidos y los ojos cerrados. Las personas normales deben ser capaces de realizar esta maniobra de forma bastante precisa con errores de un centímetro o menos. La sensibilidad vibratoria se explora con un diapasón, preferiblemente uno grande con una frecuencia de vibración de 128 Hz. La sensibilidad vibratoria suele explorarse en los relieves (apófisis) óseos, comenzando distalmente en los maleolos de los tobillos y en los nudillos. Si se detectan anomalías, a continuación se pueden explorar lugares más proximales. Es posible comparar los umbrales de vibración en la misma zona del paciente y el explorador con fines de control de la exploración. Pruebas de evaluación sensorial cuantitativa Durante los dos últimos decenios se han creado eficaces dispositivos de exploración sensorial. Las pruebas de evaluación sensorial cuantitativa son de especial utilidad para la evaluación seriada de la sensibilidad cutánea en ensayos clínicos. Las pruebas de umbral para la sensibilidad táctil, vibratoria y térmica constituyen la aplicación de uso más extendido. Sensación cortical Entre los métodos más utilizados para valorar la función cortical están la discriminación de dos puntos, la localización táctil y la estimulación simultánea bilateral, así como estudios para detectar grafestesia y estereognosia. Las alteraciones en estas pruebas sensoriales, en presencia de una sensibilidad primaria normal en un paciente despierto que colabora, indican una lesión de la corteza parietal o de las proyecciones talamocorticales al lóbulo parietal. Cuando la sensibilidad primaria está alterada, estas funciones discriminatorias corticales en general también son anormales. Siempre se deben realizar comparaciones entre dos localizaciones análogas en ambos lados del cuerpo, puesto que el déficit en el caso de una lesión parietal específica probablemente sea hemilateral. Esto es válido en toda la exploración de la sensibilidad cortical. La discriminación entre dos puntos se explora mediante unos calibradores especiales cuyos puntos admiten una separación de 2 mm a varios centímetros, y que se pueden aplicar de forma simultánea en el lugar que se intenta explorar. Un lugar frecuente de exploración es la yema de los dedos; un individuo normal puede distinguir en esa localización una separación de unos 3 milímetros. La localización del tacto se explora habitualmente mediante la presión ligera con la punta del dedo del explorador, pidiendo al paciente, que permanece con los ojos cerrados, que identifique el lugar del contacto con la yema de su dedo. La estimulación simultánea bilateral de lugares análogos (p. ej., el dorso de ambas manos) puede realizarse con el fin de establecer si la percepción del contacto se extingue de forma sistemática en un lado o en el otro. Este fenómeno se denomina extinción. La grafestesia describe la capacidad de reconocer con los ojos cerrados letras o números trazados con la punta del dedo del explorador en diversas partes del cuerpo. Se suele comparar la palma de una mano con la del lado contrario. También en este caso la comparación entre ambos lados tiene importancia crucial. La incapacidad de reconocer los números o letras trazados se denomina agrafestesia. La estereognosia es la capacidad de identificar objetos comunes mediante la palpación, reconociendo su forma, contextura y tamaño. Los objetos comunes habituales son los mejores para explorarla, como una canica, un clip de papel o unas monedas. Los pacientes con estereognosia normal deben ser capaces de distinguir las monedas de distintos tamaños sin mirarlas. Se permitirá a los pacientes que sólo toquen el objeto con una mano cada vez. Si no pueden identificarlo con una mano, se debe colocar el objeto en la otra para comparar. Cuando una persona no puede identificar objetos comunes y monedas con una mano, pero puede hacerlo con la otra, se dice que tiene astereognosia de la mano con la que no reconoce los objetos. Localización de las alteraciones sensoriales Los síntomas y signos sensoriales pueden deberse a lesiones en casi cualquier nivel del sistema nervioso central, incluidos la corteza parietal, la sustancia blanca profunda, el tálamo, el tronco encefálico, la médula espinal, la raíz espinal, el nervio periférico y los receptores sensoriales. La forma más importante de localizar su origen consiste en observar la distribución y la naturaleza de los signos y síntomas sensoriales. La extensión (área), la configuración, la simetría, la calidad y la intensidad son elementos esenciales que deben identificarse durante la exploración. Las disestesias sin datos sensoriales en la exploración pueden resultar difíciles de interpretar. Como ejemplo señalemos el hecho de que una disestesia con hormigueo de distribución en zonas periféricas (manos y pies) puede ser de origen sistémico, por ejemplo, secundarias a hiperventilación, o pueden haber sido inducidas por un fármaco, como el diurético acetazolamida. Las disestesias distales también pueden ser una de las primeras manifestaciones de una polineuropatía en evolución o pueden anunciar una mielopatía, como un déficit de vitamina B12. En ocasiones, las disestesias distales no tienen una base definible. En cambio, las disestesias que corresponden a un territorio nervioso periférico particular indican la existencia de una lesión en ese tronco nervioso. Por ejemplo, las disestesias limitadas al dedo meñique y la mitad del anular de una mano indican de forma fiable la existencia de un trastorno del nervio cubital, por lo común en el codo. Nervio y raíz nerviosa En las lesiones focales de un tronco nervioso, de intensidad suficiente para causar un déficit, las anomalías sensoriales asociadas se localizan fácilmente y en general tienen límites bien definidos (figs. 2 y 3). Las lesiones radiculares se acompañan a menudo de dolor profundo a lo largo del trayecto del tronco nervioso relacionado. Cuando existe compresión de la raíz quinta lumbar (L5) o primera sacra (S1), como puede suceder en caso de rotura de un disco intervertebral, la ciática es una manifestación frecuente. Cuando una lesión afecta a una sola raíz, el déficit sensorial en la distribución de esa raíz suele ser mínimo o no puede demostrarse en absoluto. Esto se debe a que los territorios radiculares adyacentes presentan una extensa superposición. Las polineuropatías suelen presentar un déficit de distribución gradual, distal y simétrico. Las disestesias comienzan en los dedos de los pies y ascienden simétricamente, y después surge entumecimiento. Cuando las disestesias alcanzan las rodillas, suelen haber aparecido también en las puntas de los dedos de las manos. El trastorno parece depender de la longitud del nervio y el déficit a menudo se describe como "en calcetín o media". Aunque la mayoría de las polineuropatías son pansensoriales y afectan a todas las modalidades de la sensibilidad, puede producirse disfunción sensorial selectiva en función del grosor de la fibra nerviosa. En las polineuropatías que afectan de forma selectiva a fibras nerviosas finas, la característica esencial es la presencia de disestesias urentes y dolorosas, con disminución de la sensibilidad al pinchazo y térmica, pero con conservación de la propiocepción, la función motora e incluso los reflejos osteotendinosos. Existe un grado variable de afección de la sensibilidad táctil, pero cuando se conserva, el patrón sensorial recibe el nombre de disociación sensorial. Los patrones de disociación sensorial pueden observarse en las lesiones de la médula espinal (véase más adelante en el presente capítulo) y en las neuropatías de fibras de pequeño calibre. A diferencia de las polineuropatías de fibras de pequeño calibre, las polineuropatías de fibras de gran calibre se caracterizan por déficit del sentido de la posición, inestabilidad, ausencia de reflejos osteotendinosos y disfunción motora variable, con conservación de la mayor parte de la sensibilidad cutánea. Las disestesias, si es que existen, tienden a ser sensaciones de hormigueo o de constricción en banda. Médula espinal Si se secciona por completo la médula espinal, se pierde toda la sensibilidad por debajo del nivel de corte. También se pierden las funciones vesical e intestinal, al igual que la función motora. La hemisección de la médula espinal produce el síndrome de Brown-Séquard, que se caracteriza por ausencia de sensibilidad dolorosa y térmica en el lado opuesto por debajo del nivel de lesión, y pérdida de la sensibilidad propioceptiva y de la potencia motora en el mismo lado por debajo de la lesión. Los perfiles de disociación sensorial (véase antes en el presente capítulo) también son un signo de afección del haz espinotalámico en la médula espinal, ante todo si el déficit es unilateral y su nivel más alto está en la mitad superior del cuerpo. La afección espinotalámica bilateral se produce en las lesiones que afectan a la porción central de la médula espinal, como sucede en la expansión del conducto central (epéndimo) en la siringomielia. La disociación sensorial es característica de este trastorno. Tallo encefálico Los patrones de alteración sensorial en arlequín, en los que se afectan un lado de la cara y el lado opuesto del cuerpo, corresponden a una lesión de la porción lateral del bulbo raquídeo. En esta localización, una pequeña lesión puede dañar tanto el haz trigeminal descendente homolateral como las fibras espinotalámicas ascendentes que inervan el brazo, la pierna y el hemitronco opuestos. En el techo de la protuberancia y el mesencéfalo, donde se fusionan los haces lemniscal y espinotalámico, una lesión causa una pérdida pansensorial en el lado opuesto del cuerpo. Tálamo Los trastornos hemisensoriales con entumecimiento y hormigueo de la cabeza a los pies suelen ser de origen talámico, pero también pueden proceder de la parte anterior del lóbulo parietal. Si el comienzo es repentino, es probable que la lesión se deba a un pequeño déficit circulatorio (infarto lagunar), particularmente si se localiza en el tálamo. En algunas ocasiones, cuando las lesiones afectan al VPL o a la sustancia blanca adyacente, puede producirse un síndrome de dolor talámico, también denominado síndrome de Déjerine-Roussy. Este estado de hemidolor persistente e implacable suele describirse de forma espectacular con frases del tipo de "como si me arrancaran la carne de los miembros" o "como si ese lado estuviera bañado en ácido". Corteza En las lesiones del lóbulo parietal, tanto de la corteza como de la sustancia blanca subyacente, los síntomas más notables son la agnosia de la mitad contralateral del cuerpo, la falta de atención de la misma localización y la tendencia a no utilizar la mano y el brazo afectados. En los métodos de evaluación de la corteza sensorial (discriminación de dos puntos, grafestesia y otros), a menudo se detectan anormalidades, pero la sensibilidad primaria suele estar intacta. El cuadro inicial de un infarto parietal anterior puede ser un síndrome seudotalámico con pérdida hemilateral cruzada de la sensibilidad primaria desde la cabeza hasta los dedos del pie. También pueden aparecer disestesias o zonas de insensibilidad, y en raras ocasiones un estado doloroso. Convulsiones sensoriales focales En general, este tipo de convulsiones son consecuencia de lesiones en el área de la circunvolución poscentral o la precentral. Los síntomas principales de este tipo de convulsiones focales son el hormigueo o la insensibilidad (o ambos), pero pueden aparecer sensaciones más complejas; por ejemplo, de apremio o prisa, de calor o de un movimiento que no es detectable. Entre los sitios posibles de origen de síntomas unilaterales están el brazo o la mano, la cara, la pierna o el pie; en otros casos los síntomas se propagan, como ocurre en la marcha jacksoniana. La duración de las convulsiones es variable; pueden ser transitorias y durar solamente segundos, o persistir durante una hora o más. Pueden aparecer signos motores focales, a semejanza de espasmos clónicos, y las convulsiones a menudo se generalizan, con lo que el paciente pierde el conocimiento y muestra convulsiones tonicoclónicas. En ocasiones los síntomas se manifiestan en forma bilateral simétrica —por ejemplo, en ambas manos— a causa de ataque de la segunda zona sensorial (unilateral), ubicada en el área rolándica, a nivel de la cisura de Silvio o exactamente por arriba de ella.